Opiniones

El sistema despótico del Cartel

Un cartel o cártel es un acuerdo informal entre empresas del mismo sector, cuyo fin es reducir o eliminar la competencia en un determinado mercado. Durante esta semana diferentes sectores de la opinión pública se han referido al tema de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), uno de los ejes del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS). Debido a las actitudes asumidas por las tres mayores administradoras de riesgos de salud, los afiliados se han quejado ante los organismos capaces de atender sus reclamaciones, como son la DIDA y la SISALRIL. Pero también esas empresas, representadas por la Asociación Dominicana de Administradora de Riesgos de Salud (ADARS), se pronunciaron, mediante un comunicado publicado en varios medios de comunicación escritos, argumentando que sus limitaciones y restricciones de los beneficios de salud de los derechohabientes, están contemplados en la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social.

Leyendo detenidamente el mencionado comunicado de la ADARS, observamos una interpretación interesada cuando se refiere a los artículos 148 y 152 de la Ley 87-01; pues, cuando transcriben lo consignado en el Artículo 148, solo detallan los términos que le acomodan a sus intereses. Veamos lo que apareció en los diarios: “El Art. 148 de la Ley obliga a las ARS a contratar y , para ”. En realidad, el mencionado Artículo 148, expresa lo siguiente: “Art. 148.- Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) El Seguro Nacional de Salud (SENASA) y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) son entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud a una determinada cantidad de beneficiarios, mediante un pago per cápita previamente establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo a la presente ley y sus normas complementarias. Las ARS deberán llenar las siguientes funciones: a) Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y satisfactoria; b) Racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia; c) Coordinar la red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para maximizar su capacidad resolutiva; d) Contratar y pagar en forma regular a las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS); e) Rendir informes periódicos a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales”. La ADARS no incluye en su comunicado el acápite a) del referido artículo; pues del mandato de la Ley 87-01, es una de las responsabilidades que no cumplen.

Conforme a los estados financieros, cortados al 31 de diciembre de 2017, las tres ARS’s identificadas como Humano, Palic y Universal, generaron ingresos equivalente al 60 % del total de los aportes (afiliados y empleadores), compuesto por 25 empresas de servicios de salud, declarando dividendos para sus socios, por aproximadamente 1,000 millones de pesos dominicanos. El sistema despótico del cartel, se manifiesta con propiedad tal cual la definición de la palabra “despótico”: “Abuso de su superioridad, de su fuerza o de su poder en relación con los demás”. Para mantener los niveles de ingresos, el volumen de sus utilidades y la cantidad de pesos que distribuyen como dividendos, tiene que mantener las limitaciones de los servicios a los afiliados y sus dependientes.

Las restricciones en los servicios de salud, se manifiestan en las limitaciones de los análisis, los medicamentos con sustancias no aprobadas y las consultas. También incumplen en las reclamaciones, reconociendo menos de un 30 % de lo pagado a un médico que no pertenece a esa ARS. Por las reacciones de los usuarios del servicio de salud, el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) y la SISALRIL, amenazan con sanciones a la ARS por el incumplimiento. En este sentido, es bueno recordarle a las autoridades responsables de la aplicación de la Ley 87-01, que el Articulo 158, establece sanciones en caso de incurrir en violaciones graves, como la que estipula el Articulo 159: “El Seguro Nacional de Salud (SNS) es el asegurador público responsable de administrar los riesgos de salud de los afiliados indicados en el párrafo I del artículo 31 de la presente ley, el cual tendrá las siguientes funciones: a) Garantizar a los afiliados servicios de calidad, oportunos y satisfactorios; b) Administrar los riesgos de salud con eficiencia, equidad y efectividad; c) Organizar una red nacional de prestadores de servicios de salud con criterios de descentralización;…”

Juntas con las sanciones aplicables al cartel, tanto el CNSS y la SISALRIL, deberán gestionar la modificación de los porcentajes de distribución de los aportes; de igual modo, los fondos asignados para la cobertura anual de los medicamentos no utilizados por los afiliados, deben ser reembolsados al derechohabiente principal como una forma de compensar las erogaciones realizadas para recuperar su salud en ese periodo.

Por Julio Gutiérrez Heredia, CPA
Miembro 1001 del ICPARD
Auditor Forense

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